Co było pierwsze...? czyli o związku między depresją a otyłością

Otyłość jest poważnym problemem nie tylko natury biologicznej ale również psychologicznej. Celem niniejszego artykułu będzie ukazanie współwystępowania depresji w przypadku otyłości. Otyłość niesie za sobą szereg konsekwencji zdrowotnych mających wpływ na funkcjonowanie chorego. Długość utrzymywania się otyłości zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się tych negatywnych konsekwencji dla zdrowia osoby z nadwagą. Osoby z utrzymującą się otyłością mogą mieć bowiem problemy z sercem, cukrzycą, bezdechem sennym, przeciążeniem stawów czy z obniżonym libido. Warto poznać odpowiedź na pytanie kiedy mówimy o otyłości? Wskaźnikiem otyłości jest skala BMI, która określa czy i w jakim stopniu dana osoba jest otyła. Oczywiście wskaźnik ten pokazuje również normę wagową odpowiednią do wieku, płci i wzrostu. To, że dwie osoby mają taką samą wagę nie oznacza, że obie mają nadwagę lub że obie jej nie mają. Wykazano również związek pomiędzy obniżonym wskaźnikiem masy ciała BMI a epizodami depresji (Carpenter i wsp., 2000). W innych badaniach zaobserwowano natomiast, iż u osób z BMI > 40 kg/m2 niezależnie od płci może zwiększyć się częstość występowania depresji. Związek pomiędzy stopniem otyłości a poziomem depresji zaobserwowano też w badaniach własnych, m. in. u badanych z BMI ≥ 40 kg/m2 istotnie częściej widoczne było występowanie ciężkiej depresji w porównaniu z osobami z I oraz II stopniem otyłości (Olszanecka-Glinianowicz, 2008).  

Depresja jest zaburzeniem natury psychologicznej, gdzie zaburzeniu ulegają procesy poznawcze. W depresji zaburzeniu ulegają procesy myślowe, pojawia się myślenie negatywne, wizja świata i przyszłości staje się pesymistyczna. Uwaga w przypadku depresji i otyłości bardzo mocno jest skierowana na problem nadwagi, która staje się niejako jedynym, nie do rozwiązania problemem. Osoby z nadwagą mogą być z różnych powodów odrzucane czy to w sferze relacji społecznych czy nawet miłosnych. Może powodować to obniżenie samooceny i pewności siebie, które są kolejnymi objawami depresji. Osoby takie mają zaburzony obraz siebie. Nadwaga nie pozwala im często zaakceptować siebie. Nie chodzi bowiem o to żeby akceptować samą w sobie otyłość ale siebie jako osobę, która jest w stanie z nadwagą się zmierzyć. Osłabieniu ulegają też często procesy motywacyjne. W depresji motywacja może być osłabiona z powodu obniżonego napędu. Libido również jest pewnego rodzaju napędem, ponieważ jest to popęd życia, nie tylko seksualny. Sfera seksualna również ulega osłabieniu w przypadku osoby z depresją. Dodatkowo otyłość jest czynnikiem obniżającym libido i błędne koło się zamyka. Problem depresji w przypadku nadwagi nie jest jednoznaczny, ponieważ depresja może być zarówno przyczyną jak i skutkiem otyłości oraz mogą na siebie wzajemnie wpływać. 

McElroy wraz ze współpracownikami opracowali trójhipotetyczny model, który ma na celu wyjaśnienie powiązań pomiędzy otyłością a depresją (Olszanecka-Glinianowicz, 2008). 
Pierwsza hipoteza tego modelu zakłada, iż otyłość oraz depresja są oddzielnymi chorobami, o niezależnym podłożu patogenetycznym,  współwystępującymi okazyjnie, jednak to współwystępowanie ma wysoką częstotliwość. Ten model wydaje się w świetle obecnych badań epidemiologicznych, obserwacyjnych, patofizjologicznych oraz klinicznych mało prawdopodobny. Także mało prawdopodobny jest drugi model, zgodnie z którym otyłość i depresja mogą mieć  takie same podstawy patofizjologiczne, jednak na podstawie wyników dotychczasowych badań najbardziej prawdopodobny wydaje się ostatni, trzeci model zakładający, że otyłość oraz depresja mają powiązanie, ale są oddzielnymi chorobami z  częściowo pokrywającą się patogenezą. W tym modelu otyłość i depresja to choroby częściowo spowodowane obciążeniami dziedzicznymi, ale też czynnikami środowiskowymi (McElroy, 2002).

Adam i Epel opracowali natomiast model zajadania stresu opartego na nagrodzie, akcentujący wpływ kortyzolu czyli hormonu stresu na spożywanie pokarmu o zwiększonej gęstości kalorycznej. Model ten wyjaśnia związek pomiędzy stresem a jedzeniem (Olszanecka-Glinianowicz, 2008). Zarówno stres, jak i smaczne jedzenie stymulują uwalnianie endogennych opioidów czyli grupy naturalnie występujących opiatopodobnych peptydów produkowanych przez mózg bądź przysadkę, które mogą oddziaływać na receptory opiatowe, modulując w ten sposób odczuwanie bólu. Odgrywają ważną rolę w regulacji zachowań emocjonalnych wywołanych przez ból, m.in.lęk lub strach (Reber, 2000). Uwalnianie endogennych opioidów zmniejsza aktywność osi podwzgórze–przysadka–nadnercza osłabiając odpowiedź na stres. Ponowna stymulacja szlaku nagrody przez kolejny stres indukuje stymulację tej osi oraz pobór smacznego jedzenia, co może prowadzić do neurobiologicznej adaptacjii kompulsywnego objadania się. Kortyzol może zmieniać poziom satysfakcji osiąganej w wyniku jedzenia przez mediatory neuroendokrynne, takie jak leptyna i  insulina, które neutraluzują fizjologiczne działanie glikokorykosteroidów, jednak podczas przewlekłego stresu równowaga danego układu może ulegać zachwianiu, co prawdopodobnie powoduje zwiększone spożywanie pokarmów oraz brzuszne gromadzenie się tkanki tłuszczowej (Adam, Epel, 2007). Pomimo wspólnych czynników patofizjologicznych oraz podobnych czynników zewnętrznych mogących wpływać na rozwój otyłości i depresji, nie można jednoznacznie stwierdzić, która z tych chorób jest przyczyną, a która skutkiem. Wydaje się, że w indywidualnych przypadkach rozstrzygającym ten spór może okazać się wywiad przeprowadzony z pacjentem. Należy też podkreślić, iż niezależnie od tego, która z tych chorób jest przyczyną, a która skutkiem, ich współwystępowanie może prowadzić do wzrostu śmiertelności, ponieważ zarówno otyłość, jak i depresja stanowią niezależne od siebie czynniki ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Depresja, która towarzy otyłości może być także przyczyną niepowodzeń kuracji odchudzających, dlatego należy pamiętać o częstym współwystępowaniu otyłości oraz zaburzeń depresyjnych i w związku z tym o konieczności ich równoczesnego leczenia ale też o istotnej roli psychoterapii w terapii obu tych zaburzeń. Należy ponadto dodać, że w niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne depresji może powodować wzrost apetytu, co z kolei wpływa na zmianę zachowań żywieniowych, a w konsekwencji prowadzić to może do wystąpienia otyłości (Olszanecka-Glinianowicz, 2008).

Podsumowując, wpływ na występowanie zarówno otyłości jak i depresji mają czynniki dziedziczne i środowiskowe oraz stres. Współwystępowanie obu tych chorób może być przypadkowe i mogą one występować jako dwie niezależne choroby ale też jedna może wpływać na pojawienie się drugiej. Osoba z depresją może zajadać stres, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju otyłości ale także samo leczenie depresji może być czynnikiem decydującym, ponieważ środki przeciwdepresyjne mogą powodować wzrost apetytu, to z kolei prowadzi do zmian nawyków żywieniowych, co zaburza metabolizm i wpływa na pojawienie się otyłości. Również samo pojawienie się otyłości jak i problemy ze zrzuceniem wagi mogą doprowadzić do depresji na skutek zaniżenia samooceny związanej z wyglądem, spadku pewności siebie i motywacji do dalszej pracy nad powrotem do wcześniejszej wagi. Zaniżeniu może ulec też poczucie atrakcyjności fizycznej względem partnera, co może zaburzać problemy sfery seksualnej z powodu obniżonego libido. Libido może bowiem być obniżone na skutek zażywania środków przeciwdepresyjnych i na skutek nadmiernej wagi. W przypadku nadmiernej wagi libido dodatkowo może obniżać wspomniane już poczucie nietrakcyjności, co może powodować problemy ze wzwodem. Czynnikiem wzmacniającym może być tu również lęk przed tym, że wzwód nie pojawi się w wyniku podjęcia próby współżycia. Brak wzwodu może w tej sytuacji mieć podłoże psychogenne, co znacznie osłabia u osoby z nadwagą ochotę na seks. Osobę taką do współżycia zniechęcają również problemy techniczne w odbyciu stosunku seksualnego i w uzyskaniu pełnej satysfakcji. Brak seksu może przyczynić się do zaburzeń w relacji z partnerem, co może być dodatkowym czynnikiem w kierunku rozwoju depresji. Dlatego ważna jest praca w kierunku wszystkich czynników jednocześnie tj. otyłości, depresji za pomocą psychoterapii i farmakoterapii lub w przypadku zaburzeń w sferze seksualnej warto podjąć ten temat w toku prowadzonej  psychoterapii bądź terapii u seksuologa, jednak ważnym czynnikiem jest również wsparcie partnera i bliskich w całym toku leczenia, ponieważ nawet jeśli osobie z otyłością  uda się zrzucić zbędne kilogramy, kolejnym czynnikiem zaburzącym proces leczenia może być pojawienie się efektu jojo czyli ponownego przybierania na wadze po zastosowaniu diety odchudzającej. Często kilogramów przybywa tak dużo, że następuje znaczny wzrost wagi i jest to proces pojawiający się  wielokrotnie, co wywołuje w osobie z nadwagą poczucie beznadziei i braku sensu nad dalszą walką z otyłością, powodując tym samym lub nasilając już obecne stany depresyjne. Diety odchudzające wymagają często drastycznej zmiany nawyków żywieniowych, co również może negatywnie wpływać na samopoczucie psychofizyczne.

Kolejnym sposobem na zrzucenie zbędnych kilogramów mogą być ćwiczenia fizyczne, jednak nadwaga powoduje często przeciążenia i bóle stawów, przez co samo poruszanie się staje się dla osoby chorej uciążliwe i męczące co również nie jest czynnikiem zwiększającym motywację do ćwiczeń fizycznych. Trzeba pamiętać jednak, że w przypadku zajęć fizycznych tylko początki bywają najtrudniejsze. Spadek masy ciała w wyniku ćwiczeń fizycznych może działać na wzrost motywacji do ich kontynuacji i dalszego spadku lub utrzymania prawidłowej wagi. Lepsze efekty dałoby wtedy włączenie diety, której ewentualne przerwanie nie groziłoby efektem jojo, gdyż oczekiwaną wagę utrzymałoby się dzięki sprawności fizycznej. Ruch też powodowałby wyrzut endorfin, czyli hormonu szczęścia, który miałby pozytywny wpływ na leczenie depresji, co w połączeniu z farmakoterapią zwiększałoby skuteczność leczenia zarówno depresji jak i otyłości. 

"Z nami koniec!", czyli czterech jeźdźców Apokalipsy związku

   Celem niniejszego artykułu jest ukazanie skutków wypalenia w związku i jego przyczyn z rozstaniem włącznie.  Każdy związek na początku niesie fascynację partnerem, idealizowanie go.  Z czasem zaczyna się zauważac coraz więcej wad, które niektórzy wypierają chcąc utrzymać wzór ideału partnera. Na początku związku trzeba sobie zdać jednak sprawę, że żaden związek nie jest idealny i nie obędzie się bez konfliktów bez względu na to jak bardzo partnerzy od nich uciekali.  Uciekanie od konfliktów też może mieć negatywne konsekwencje dla związku.  W każdym związku pojawiają się kłótnie i to naturalne a nawet dla niego rozwojowe.  Poprzez spory partnerzy poznają swoje wady, potrzeby, opinie i oczekiwania.  Unikając konfliktów partnerzy nie poznają wzajemnych potrzeb i oczekiwań przez co nie są w stanie pracować nad sobą i związkiem.  Bywa, że konflikt nie prowadzi do kompromisu, mimo to rozmowa i komunikacja między partnerami daje więcej niż ich brak. Brak właściwej komunikacji może prowadzić do wypalenia w związku.

   Zgodnie z badaniami aż 43% par rozwiedzie się w przeciągu pierwszych 15 lat małżeństwa, zaś w przypadku zawarcia małżeństwa po raz kolejny prawdopodobieństwo rozpadu związku jest jeszcze wyższe. (Bramlett i Mosher, 2002).Można sądzić, że przyczyną jest tu poszukiwanie ideału partnera w każdym kolejnym związku. Każdy partner bowiem ma wady ale miewa też zalety, których nie miał ten poprzedni. Każdy kolejny związek może się bowiem rozpaść, kiedy zauważamy, że wybranek lub wybranka odbiega od ideału ukochanej osoby.  Tak jak zostało wspomniane wcześniej, jeśli partnerzy nie będą rozmawiać o swoich potrzebach i oczekiwaniach może spowodować, że nie będą oni w stanie sprostać swoim wymaganiom, ponieważ najzwyczajniej w świecie nie będą o nich nawzajem wiedzieć.  Może zrodzić to sytuację, kiedy okaże się, że partner nie zaspokaja potrzeb drugiego, bo po prostu nie jest świadomy ich istnienia bądź z różnych przyczyn nie potrafi lub nie może ich zaspokoić.  Skutkiem tego, może być sytuacja kiedy jeden z partnerów zamiast walczyć o związek, zrezygnuje z powodu niezaspokojonych potrzeb szukając ich zaspokojenia w nowym partnerze.  Może budzić to frustracje kiedy kolejny partner też nie okazuje się poszukiwanym ideałem.

   John Gottman i jego współpracownicy wykazali, że rozwód bądź też rozpad związku miłosnego można przewidzieć z dokładnością do 96% przez  obecność lub nieobecność kilku zachowań partnerów względem siebie nawzajem. Zachowania te  Gottman nazwał mianem Czterech jeźdźców Apokalipsy związku. Czterech jeźdźców Apokalipsy związku zdaniem Gottmana to m.in. obojętność, pogarda, defensywność oraz krytycyzm. Wystęowanie tych wszystkich bądź części zachowań może choć nie musi prowadzić do rozpadu relacji. Zależy to wszystko od natężenia tych cech, częstości ich pojawiania się oraz pracy nad nimi i nad związkiem jeśli już się pojawią. Te cztery zachowania są powodem wypalenia w związku. 

   Niedocenianie partnera oraz nieustanna krytyka torują drogę innym niebezpiecznym zwiastunom rozpadu związku. Może się bowiem zdarzyć, że nie zauważy się innych przejawów pogarszania się jakości relacji. Partnerom bardzo łatwo przychodzi wzajemne wytykanie sobie błędów a także zauważanie przejawów negatywnych zachowań u drugiej osoby. Osoba, która bywa ciągle krytykowania może czuć się odrzucona, zraniona oraz atakowana, co znowu może nasilać spór w postaci postawy obronnej wobec strony przeciwnej czyli defensywności będącej zarazem drugim z czterech jeźdźców Apokalipsy związku. Poczucie bycia niesprawiedliwie traktowanym, nieustannie krytykowanym oraz niedocenianym może powodować, że partner zaczyna się bronić, co jest naturalnym odruchem, bowiem każdy człowiek w sytuacji, kiedy naruszone zostaje jego ego, uruchamia mechanizmy obronne. W przejawianiu postawy obronnej ważną rolę odgrywają negatywne emocje, nasilające konflikty pomiędzy partnerami (Gottman, Silver, 2014). W przypadku ciągłej krytyki może uruchamiać się też w partnerze poczucie winy. Jeżeli to poczucie winy gości w stałym repertuarze emocji związanych z odczuciami wobec partnera, może być to zapowiedzią rychłego zakończenia związku.  

   Kolejnym zachowaniem wymienianym przez Gottmana jest pogarda.  Brak szacunku, sarkazm, wyśmiewanie i używanie wulgarnych określeń w kierunku partnera świadczy o uważaniu go za gorszego. Powtarzająca się pogarda wobec partnera wzmacnia negatywne myśli nt drugiego i według Gottmana najsilniej wiąże się ona z decyzją o rozwodzie wśród małżonków. 

   Ostatnim zachowaniem mogącym być zapowiedzią rozstania jest obojętność. Przejawia się ona wycofaniem z relacji jako sposób na unikanie konfliktów. Inne przejawy obojętności, które wymienia Gottman to: unikanie kontaktu wzrokowego, zmiana tematu, ignorowanie, uporczywe milczenie, nie odpowiadanie na zadane pytania, udawanie, że jest się zajętym czymś ważniejszym oraz brak czasu dla partnera (Gottman, Silver, 2014). Unikanie konfliktów jak wcześniej zostało wspomniane nie jest najlepszym rozwiązaniem sporu. Każdy spór może zażegnać tylko szczera rozmowa o problemie, potrzebach i oczekiwaniach. Obojętność zdaniem Gottmana zwykle może wiązać się z ucieczką przed negatywnymi emocjami i konfrontacją z partnerem, bądź także rozmową o problemie.

   Podsumowując, rozstanie nie jest rozwiązaniem problemów w relacji partnerów tylko ucieczką przed nimi, ucieczką przed wadami partnera i brakiem ich akceptacji, jest też poszukiwaniem cech u nowych partnerów, takich których brakowało w poprzednim związku. Powinno się jednak zdać sobie sprawę, że nie ma idealnych partnerów. Każdy kolejny partner też będzie posiadał wady. Trzeba pamiętać, że okres "motylków w brzuchu" mija i zaczyna się oprócz zalet dostrzegać negatywne strony partnera, jego wady, nawyki, przyzwyczajenia, które nie muszą być idealne, bo nikt nie jest idealny. Należy sobie też zdać sprawę z tego, że nawet ten ideał mógłby być źródłem zakończenia związku. Idealna relacja szybko doprowadziłaby do nudy, rutyny w związku, frustracji, które generują stres. Problemy, kłótnie, konflikty i spory trzeba traktować jako naturalny element związku. Nie da się ich wyeliminować ale można nauczyć się z nimi żyć. Można nauczyć się żyć z tym nieidealnym partnerem. Dobrym sposobem na to w jaki sposób walczyć o związek w kryzysie jest umiejętność równowagi, dostrzegania oprócz wad, które są źródłem rozpadu, również zalet, które przecież na początku związku widziało się jako jedyne. Tak samo jak trzeba zdać sobie sprawę z tego, że partner nie jest idealny, tak samo trzeba zdać sobie sprawę, że oprócz repertuaru wad, posiada on też szereg zalet i tylko utrzymanie równowagi między wadami a zaletami partnera może utrzymać równowagę w związku.