Co było pierwsze...? czyli o związku między depresją a otyłością

Otyłość jest poważnym problemem nie tylko natury biologicznej ale również psychologicznej. Celem niniejszego artykułu będzie ukazanie współwystępowania depresji w przypadku otyłości. Otyłość niesie za sobą szereg konsekwencji zdrowotnych mających wpływ na funkcjonowanie chorego. Długość utrzymywania się otyłości zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się tych negatywnych konsekwencji dla zdrowia osoby z nadwagą. Osoby z utrzymującą się otyłością mogą mieć bowiem problemy z sercem, cukrzycą, bezdechem sennym, przeciążeniem stawów czy z obniżonym libido. Warto poznać odpowiedź na pytanie kiedy mówimy o otyłości? Wskaźnikiem otyłości jest skala BMI, która określa czy i w jakim stopniu dana osoba jest otyła. Oczywiście wskaźnik ten pokazuje również normę wagową odpowiednią do wieku, płci i wzrostu. To, że dwie osoby mają taką samą wagę nie oznacza, że obie mają nadwagę lub że obie jej nie mają. Wykazano również związek pomiędzy obniżonym wskaźnikiem masy ciała BMI a epizodami depresji (Carpenter i wsp., 2000). W innych badaniach zaobserwowano natomiast, iż u osób z BMI > 40 kg/m2 niezależnie od płci może zwiększyć się częstość występowania depresji. Związek pomiędzy stopniem otyłości a poziomem depresji zaobserwowano też w badaniach własnych, m. in. u badanych z BMI ≥ 40 kg/m2 istotnie częściej widoczne było występowanie ciężkiej depresji w porównaniu z osobami z I oraz II stopniem otyłości (Olszanecka-Glinianowicz, 2008).  

Depresja jest zaburzeniem natury psychologicznej, gdzie zaburzeniu ulegają procesy poznawcze. W depresji zaburzeniu ulegają procesy myślowe, pojawia się myślenie negatywne, wizja świata i przyszłości staje się pesymistyczna. Uwaga w przypadku depresji i otyłości bardzo mocno jest skierowana na problem nadwagi, która staje się niejako jedynym, nie do rozwiązania problemem. Osoby z nadwagą mogą być z różnych powodów odrzucane czy to w sferze relacji społecznych czy nawet miłosnych. Może powodować to obniżenie samooceny i pewności siebie, które są kolejnymi objawami depresji. Osoby takie mają zaburzony obraz siebie. Nadwaga nie pozwala im często zaakceptować siebie. Nie chodzi bowiem o to żeby akceptować samą w sobie otyłość ale siebie jako osobę, która jest w stanie z nadwagą się zmierzyć. Osłabieniu ulegają też często procesy motywacyjne. W depresji motywacja może być osłabiona z powodu obniżonego napędu. Libido również jest pewnego rodzaju napędem, ponieważ jest to popęd życia, nie tylko seksualny. Sfera seksualna również ulega osłabieniu w przypadku osoby z depresją. Dodatkowo otyłość jest czynnikiem obniżającym libido i błędne koło się zamyka. Problem depresji w przypadku nadwagi nie jest jednoznaczny, ponieważ depresja może być zarówno przyczyną jak i skutkiem otyłości oraz mogą na siebie wzajemnie wpływać. 

McElroy wraz ze współpracownikami opracowali trójhipotetyczny model, który ma na celu wyjaśnienie powiązań pomiędzy otyłością a depresją (Olszanecka-Glinianowicz, 2008). 
Pierwsza hipoteza tego modelu zakłada, iż otyłość oraz depresja są oddzielnymi chorobami, o niezależnym podłożu patogenetycznym,  współwystępującymi okazyjnie, jednak to współwystępowanie ma wysoką częstotliwość. Ten model wydaje się w świetle obecnych badań epidemiologicznych, obserwacyjnych, patofizjologicznych oraz klinicznych mało prawdopodobny. Także mało prawdopodobny jest drugi model, zgodnie z którym otyłość i depresja mogą mieć  takie same podstawy patofizjologiczne, jednak na podstawie wyników dotychczasowych badań najbardziej prawdopodobny wydaje się ostatni, trzeci model zakładający, że otyłość oraz depresja mają powiązanie, ale są oddzielnymi chorobami z  częściowo pokrywającą się patogenezą. W tym modelu otyłość i depresja to choroby częściowo spowodowane obciążeniami dziedzicznymi, ale też czynnikami środowiskowymi (McElroy, 2002).

Adam i Epel opracowali natomiast model zajadania stresu opartego na nagrodzie, akcentujący wpływ kortyzolu czyli hormonu stresu na spożywanie pokarmu o zwiększonej gęstości kalorycznej. Model ten wyjaśnia związek pomiędzy stresem a jedzeniem (Olszanecka-Glinianowicz, 2008). Zarówno stres, jak i smaczne jedzenie stymulują uwalnianie endogennych opioidów czyli grupy naturalnie występujących opiatopodobnych peptydów produkowanych przez mózg bądź przysadkę, które mogą oddziaływać na receptory opiatowe, modulując w ten sposób odczuwanie bólu. Odgrywają ważną rolę w regulacji zachowań emocjonalnych wywołanych przez ból, m.in.lęk lub strach (Reber, 2000). Uwalnianie endogennych opioidów zmniejsza aktywność osi podwzgórze–przysadka–nadnercza osłabiając odpowiedź na stres. Ponowna stymulacja szlaku nagrody przez kolejny stres indukuje stymulację tej osi oraz pobór smacznego jedzenia, co może prowadzić do neurobiologicznej adaptacjii kompulsywnego objadania się. Kortyzol może zmieniać poziom satysfakcji osiąganej w wyniku jedzenia przez mediatory neuroendokrynne, takie jak leptyna i  insulina, które neutraluzują fizjologiczne działanie glikokorykosteroidów, jednak podczas przewlekłego stresu równowaga danego układu może ulegać zachwianiu, co prawdopodobnie powoduje zwiększone spożywanie pokarmów oraz brzuszne gromadzenie się tkanki tłuszczowej (Adam, Epel, 2007). Pomimo wspólnych czynników patofizjologicznych oraz podobnych czynników zewnętrznych mogących wpływać na rozwój otyłości i depresji, nie można jednoznacznie stwierdzić, która z tych chorób jest przyczyną, a która skutkiem. Wydaje się, że w indywidualnych przypadkach rozstrzygającym ten spór może okazać się wywiad przeprowadzony z pacjentem. Należy też podkreślić, iż niezależnie od tego, która z tych chorób jest przyczyną, a która skutkiem, ich współwystępowanie może prowadzić do wzrostu śmiertelności, ponieważ zarówno otyłość, jak i depresja stanowią niezależne od siebie czynniki ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Depresja, która towarzy otyłości może być także przyczyną niepowodzeń kuracji odchudzających, dlatego należy pamiętać o częstym współwystępowaniu otyłości oraz zaburzeń depresyjnych i w związku z tym o konieczności ich równoczesnego leczenia ale też o istotnej roli psychoterapii w terapii obu tych zaburzeń. Należy ponadto dodać, że w niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne depresji może powodować wzrost apetytu, co z kolei wpływa na zmianę zachowań żywieniowych, a w konsekwencji prowadzić to może do wystąpienia otyłości (Olszanecka-Glinianowicz, 2008).

Podsumowując, wpływ na występowanie zarówno otyłości jak i depresji mają czynniki dziedziczne i środowiskowe oraz stres. Współwystępowanie obu tych chorób może być przypadkowe i mogą one występować jako dwie niezależne choroby ale też jedna może wpływać na pojawienie się drugiej. Osoba z depresją może zajadać stres, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju otyłości ale także samo leczenie depresji może być czynnikiem decydującym, ponieważ środki przeciwdepresyjne mogą powodować wzrost apetytu, to z kolei prowadzi do zmian nawyków żywieniowych, co zaburza metabolizm i wpływa na pojawienie się otyłości. Również samo pojawienie się otyłości jak i problemy ze zrzuceniem wagi mogą doprowadzić do depresji na skutek zaniżenia samooceny związanej z wyglądem, spadku pewności siebie i motywacji do dalszej pracy nad powrotem do wcześniejszej wagi. Zaniżeniu może ulec też poczucie atrakcyjności fizycznej względem partnera, co może zaburzać problemy sfery seksualnej z powodu obniżonego libido. Libido może bowiem być obniżone na skutek zażywania środków przeciwdepresyjnych i na skutek nadmiernej wagi. W przypadku nadmiernej wagi libido dodatkowo może obniżać wspomniane już poczucie nietrakcyjności, co może powodować problemy ze wzwodem. Czynnikiem wzmacniającym może być tu również lęk przed tym, że wzwód nie pojawi się w wyniku podjęcia próby współżycia. Brak wzwodu może w tej sytuacji mieć podłoże psychogenne, co znacznie osłabia u osoby z nadwagą ochotę na seks. Osobę taką do współżycia zniechęcają również problemy techniczne w odbyciu stosunku seksualnego i w uzyskaniu pełnej satysfakcji. Brak seksu może przyczynić się do zaburzeń w relacji z partnerem, co może być dodatkowym czynnikiem w kierunku rozwoju depresji. Dlatego ważna jest praca w kierunku wszystkich czynników jednocześnie tj. otyłości, depresji za pomocą psychoterapii i farmakoterapii lub w przypadku zaburzeń w sferze seksualnej warto podjąć ten temat w toku prowadzonej  psychoterapii bądź terapii u seksuologa, jednak ważnym czynnikiem jest również wsparcie partnera i bliskich w całym toku leczenia, ponieważ nawet jeśli osobie z otyłością  uda się zrzucić zbędne kilogramy, kolejnym czynnikiem zaburzącym proces leczenia może być pojawienie się efektu jojo czyli ponownego przybierania na wadze po zastosowaniu diety odchudzającej. Często kilogramów przybywa tak dużo, że następuje znaczny wzrost wagi i jest to proces pojawiający się  wielokrotnie, co wywołuje w osobie z nadwagą poczucie beznadziei i braku sensu nad dalszą walką z otyłością, powodując tym samym lub nasilając już obecne stany depresyjne. Diety odchudzające wymagają często drastycznej zmiany nawyków żywieniowych, co również może negatywnie wpływać na samopoczucie psychofizyczne.

Kolejnym sposobem na zrzucenie zbędnych kilogramów mogą być ćwiczenia fizyczne, jednak nadwaga powoduje często przeciążenia i bóle stawów, przez co samo poruszanie się staje się dla osoby chorej uciążliwe i męczące co również nie jest czynnikiem zwiększającym motywację do ćwiczeń fizycznych. Trzeba pamiętać jednak, że w przypadku zajęć fizycznych tylko początki bywają najtrudniejsze. Spadek masy ciała w wyniku ćwiczeń fizycznych może działać na wzrost motywacji do ich kontynuacji i dalszego spadku lub utrzymania prawidłowej wagi. Lepsze efekty dałoby wtedy włączenie diety, której ewentualne przerwanie nie groziłoby efektem jojo, gdyż oczekiwaną wagę utrzymałoby się dzięki sprawności fizycznej. Ruch też powodowałby wyrzut endorfin, czyli hormonu szczęścia, który miałby pozytywny wpływ na leczenie depresji, co w połączeniu z farmakoterapią zwiększałoby skuteczność leczenia zarówno depresji jak i otyłości.